CBD ervaring: Psychische effecten van CBD

In dit blogartikel neem ik je mee in de psychische ervaringen van CBD, THC en Cannabis.  

Om alles in de juiste context te plaatsen, zal ik naast CBD ook kort ingaan op Cannabis en THC.  Deze begrippen worden nogal eens door elkaar gehaald.

Veel Leesplezier en vragen zie ik graag terug in de comments onderaan de pagina.

Welke CBD ervaringen kan jij verwachten ?

De meerderheid van de cannabisgebruikers zal, ook op lange termijn, geen of weinig nadelige gevolgen ondervinden van het gebruik. Voor een (klein?) deel van de gebruikers geldt echter dat op enig moment wel gezondheidsschade op zal treden. In de media, maar ook in de wetenschappelijke literatuur, gaat veel aandacht uit naar de effecten van cannabis op het psychisch functioneren. Sommige gebruikers zijn veel gevoeliger voor de psychose- inducerende effecten van cannabis dan anderen. Hetzelfde geldt voor angst(stoornissen) en depressie, al is bij deze laatste aandoeningen het verband met cannabisgebruik minder duidelijk (Niesink en Van Laar, 2013). In dit hoofdstuk geven we een (beknopt) overzicht over de laatste bevindingen zoals deze in de literatuur van de afgelopen 5 jaar is beschreven. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de literatuur van vóór 2012 verwijzen we naar ons literatuuroverzicht uit 2012 (Niesink & Van Laar, 2012).

Verstoring van het endogene cannabinoïdsysteem kan invloed hebben op een aantal neuronale processen (Crippa et al., 2011). Zo is een verband aangetoond tussen cannabisgebruik en acute en chronische psychische/psychiatrische aandoeningen, zoals depressie, angst, psychose, bipolaire stoornis, schizofrenie en het amotivationeel syndroom (Reece , 2009; Volkow et al., 2014).

Tussen de 50% en 90% van degenen die gediagnosticeerd worden als cannabisafhankelijk lijden daarnaast op een zeker moment in hun leven nog aan een andere psychische stoornis of ondervinden gezondheidsschade door bijvoorbeeld alcoholgebruik of gebruik van andere drugs (Kessler et al., 2004).

Chronisch cannabisgebruik kan een psychose uitlokken bij personen met een bestaande kwetsbaarheid, dit verband is sterker bij grotere blootstelling (Moore et al., 2007; Niesink en Van Laar, 2012; Radhakrishnan et al., 2014; James et al., 2013; Van Gastel et al., 2014; Di Forti et al., 2015; Sachs et al., 2015). Mogelijk spelen genetische factoren hierbij een rol (Estrada et al., 2011; Kuepper et al., 2013; Power et al., 2014). Of dit verband oorzakelijk is blijft onderwerp voor discussie en nader onderzoek (Sachs et al., 2015; Ksir and Hart, 2016).

De rol van cannabisgebruik in het ontstaan van andere psychische problemen, zoals angststoornissen en depressie is nog steeds onderwerp van discussies (Moore et al., 2007; Niesink en Van Laar, 18 2012; Leite et al., 2015), datzelfde geldt voor een daling in het IQ door cannabisgebruik (Meier et al., 2012; Rogeberg, 2013; Battistella et al., 2014; Hooper et al., 2014; Hall 2015; Curran et al., 2016).

Psychotische symptomen en psychotische stoornissen 

Alleen al over cannabis en psychose zijn in de medische literatuur meer dan 2000 artikelen gepubliceerd. Wat betreft de ongewenste effecten van cannabis hebben de psychose- inducerende effecten van cannabis de overhand. Maar hebben al die artikelen er toe geleid dat we de link tussen cannabis en psychosen nu precies kennen? Diverse longitudinale bevolkingsonderzoeken tonen een eerder optreden van de eerste psychotische ervaringen en een verdubbeling van het risico op een psychose onder cannabisgebruikers (Large et al., 2011).

Meer consensus is er over de relatie tussen kwetsbaarheid voor psychotische aandoeningen en cannabisgebruik.

• Regelmatig en veel cannabisgebruik door jonge mensen die al op de een of andere manier kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van een psychotische aandoening leidt tot meer psychotische aandoeningen, aandoeningen die zich zonder het gebruik van cannabis waarschijnlijk niet zouden hebben voorgedaan (Frascarelli et , 2016).
• Mogelijk is hierbij sprake van een genetische Volgens Engelse onderzoekers zou polymorfisme voor een bepaald gen (AKT1), zowel bij het optreden van acute als chronische psychosen een rol spelen (Morgan et al., 2016; Di Forti et al., 2012; van Winkel et al., 2011).

Op basis van een meta-analyse (10 studies, in totaal 66.816 individuen) en systematisch review berekenden Marconi c.s. de effectgrootte van cannabis als risicofactor voor psychose (Marconi et al., 2016).

• De mate van cannabisgebruik was geassocieerd met een verhoogd risico op psychose in alle 10 Een logistisch regressiemodel gaf een OR van 3,90 (95% CI 2,84-5,34) voor het risico op schizofrenie en andere psychose-gerelateerde uitkomstmaten.
• Met deze gegevens kon ook een dosis-respons relatie tussen de mate van gebruik en het risico op psychose worden Uiteraard kan uit deze epidemiologische gegevens niet een eenduidig causaal verband worden afgeleid (Marconi et al., 2016).
• Verder biologisch onderzoek is noodzakelijk om de verbanden tussen cannabisgebruik en het optreden van psychosen te Met name is dit van belang om te weten welk type cannabisgebruik het meest risico oplevert voor welke risicogroep, dit ten behoeve van meer gerichte preventie.

De exacte manier waarop de werking van cannabis op de hersenen het risico op psychosen vergroot is nog niet opgehelderd. Het meest waarschijnlijk is dat de invloed van exogene cannabinoïden tijdens de hersenontwikkeling een negatieve invloed heeft op de werking van het endogene cannabinoïdsysteem (Bossong & Niesink, 2010). Het endogene cannabinoïdsysteem vervult een belangrijke rol in de verschillende stadia van de hersenontwikkeling.

Het lijkt misschien verwarrend dat bij cannabisgebruikers sprake is van een verminderde dopaminerelease (Bloomfield et al., 2014) omdat bij mensen met een psychose juist sprake is van een verhoogde dopaminerelease, maar dat laatste geldt alleen voor bepaalde gebieden in de hersenen.

• Onderzoekers hebben gevonden dat tijdens een psychose sprake is van verstoringen in het endogene cannabinoïdsysteem. Onderzoek hiernaar kan verdere aanwijzingen geven over de psychotogene effecten van cannabis. Zo is een verband gevonden tussen hogere concentraties anandamide, een belangrijk endogeen cannabinoïde, in de hersenvloeistof van patiënten met schizofrenie en een verminderd aantal psychotische symptomen (Leweke, et al., 1999).
• Zo’n associatie is ook gevonden bij mensen met prodromale symptomen van schizofrenie die geen cannabis gebruikten (Koethe et al., 2009) en bij cannabisgebruikers zonder schizofrenie (Morgan et , 2013). Van anandamide is bekend dat het in de hersenen een neuromodulerende werking heeft.
• Misschien wordt tijdens een prodromale psychotische episode met een verhoging van de anandamidesynthese gepoogd het ontregelde dopaminesysteem weer onder controle te brengen (Di Marzo et al., 2008).

Met PET-scan technieken in vivo en met post-mortem autoradiografie is gevonden dat in mensen met schizofrenie sprake is van een verhoogde CB1-receptorbinding (Volk & Lewis, 2016), wat duidt op een verhoging van het aantal CB1-receptoren in de hersenen. Of de gevonden veranderingen in CB1-receptoren een onderdeel zijn van de pathologie van schizofrenie of dat sprake is van compenserende mechanismen is onduidelijk. Maar het geeft wel aan dat het endogene cannabinoïdsysteem een belangrijk biologisch aangrijpingspunt is voor een verhoogde gevoeligheid van cannabis bij mensen met schizofrenie en mogelijk ook bij mensen met een verhoogde kwetsbaarheid voor psychotische aandoeningen.

De groep van Di Forti heeft laten zien dat cannabis met een hoger THC-gehalte en/of laag CBD-gehalte gerelateerd is aan het vroeger optreden van een eerste psychose.

• Di Forti en haar collega’s zagen in de periode tussen mei 2005 en mei 2011 410 patiënten met een eerste psychotische episode en vergeleken deze met een controlegroep uit Zuid Londen (Di Forti et , 2014) De patiënten uit de groep die ooit cannabis hadden gebruikt kregen hun eerste psychotische episode op jongere leeftijd dan degenen die nog nooit cannabis hadden gebruikt (28,2 jaar ten opzichte van 31,4).
• Bij mensen die vóór hun 15e begonnen waren met het roken van cannabis, was dit nog vroeger (27,0 jaar) en mensen die dagelijks cannabis met een hoog THC-gehalte hadden gebruikt (skunk) kregen al op gemiddeld 25,2 jaar hun eerste psychotische episode.
• In een recentere publicatie (Di Forti et , 2015) laten deze onderzoekers zien dat de mensen (in dezelfde onderzoeksgroep) die af en toe wiet met een hoger THC- gehalte hadden gebruikt 2,9 keer meer kans hebben op een psychose dan mensen die nog nooit cannabis hebben gebruikt. Mensen die dagelijks sterke wiet (skunk) gebruikten hadden zelfs 5,4 keer meer kans op psychosen.
• In dit onderzoek kwam ook naar voren dat mensen die hasj hadden gebruikt niet meer kans hadden op psychosen, zelfs niet als zij dit dagelijks gebruikten, in vergelijking met mensen die geen cannabis gebruikten. Skunk bevat, net zoals nederwiet, hoge concentraties THC en bijna geen CBD. De Engelse hasj bevat relatief hoge concentratie THC, maar ook redelijke hoeveelheden Het is niet duidelijk bij welk gehalte THC de risico’s verhogen en bij welke gehaltes de risico’s van THC door CBD worden tegengegaan.

De onderzoeksgroep van Di Forti liet ook zien dat sterke wiet (skunk) met veel THC en weinig CBD het beloop van de ziekte meer verslechtert dan andere vormen van cannabis (Schoeler et al., 2016).

• Zo onderzochten zij de determinanten die de kans op een terugval na een eerste psychotische reactie bij patiënten met schizofrenie bepalen. Eén van de determinanten die zij onderzochten was het type Uit het onderzoek kwam naar voren dat degenen die na de psychotische episode stopten met cannabisgebruik de beste prognose hadden, bij hen was de kans op een volgende psychotische reactie of het aantal psychotische reacties het kleinst.
• Degenen die doorgingen met het gebruik, en dan met name de frequente dagelijks gebruikers van sterke wiet (skunk), hadden de slechtste prognose: een verhoogd risico op terugval, hogere frequentie van psychotische reacties, kortere tijdsspanne tussen de vorige psychotische reactie en behoefte aan een intensievere psychiatrische begeleiding.
• De onderzoekers concluderen dat de (ernst van de) bijwerkingen bij de cannabis gebruikende patiënten die optreden na een eerste psychotische episode afhangen van het gebruikspatroon en de soort cannabis die wordt
• Mogelijke interventies zouden volgens hen kunnen bestaan uit het overtuigen van de patiënten om het cannabisgebruik te stoppen of in ieder geval te minderen of te verschuiven naar minder sterke wietsoorten of hasj (Schoeler et , 2016).

Op basis van de resultaten van één van hun onderzoeken naar de relatie tussen gebruik van cannabis met een hoog THC-gehalte en de prevalentie van schizofrenie in een psychiatrisch ziekenhuis in Zuid- Londen berekenden Di Forti c.s. dat de “population attributable factor” voor een eerste psychotische episode 24% (betrouwbaarheidsinterval 17 – 31%) was. Het feit dat dit hoger is dan in een eerder onderzoek schrijven de auteurs toe aan het feit dat skunk in Zuid Londen erg makkelijk verkrijgbaar is (Di Fort et al., 2015). Dit zou dus betekenen dat het aantal schizofreniepatiënten in deze kliniek met een kwart zou verminderen wanneer er geen skunk meer zou worden gebruikt.

In onderzoek waarin gebruik werd gemaakt van meer objectieve markers om bloostelling aan THC en/of CBD vast te stellen is gevonden dat CBD de psychotogene effecten van THC kan verminderen (Morgan & Curran, 2008; Morgan et al., 2012).

• Uit de onderzoeken waarin de effecten van de CBD/THC verhoudingen in cannabis worden onderzocht in patiënten met een psychose blijkt dat het gebruik van cannabis met een hoger CBD gehalte geassocieerd is met significant minder positieve symptomen zoals waanvoorstellingen en hallucinaties, een beter cognitief functioneren en een hogere aanvangsleeftijd van de psychose in vergelijking met cannabis met een lage CBD/THC-verhouding (Iseger & Bossong, 2015).

Tot nu toe was het onderzoek naar de gevolgen van het gebruik van cannabis grotendeels epidemiologisch van aard. Deze onderzoeken vonden consequent dat cannabisgebruik is geassocieerd met schizofrenie of psychosen op latere leeftijd, ook na correctie voor verschillende confounders. Hoewel de meerderheid van de cannabisgebruikers kunnen gebruiken zonder blijvende nadelige effecten, blijkt uit verschillende onderzoeken dat sommige individuen kwetsbaarder zijn voor psychosen (mede) door cannabisgebruik dan anderen. Ook blijkt zowel uit epidemiologisch onderzoek als uit dierexperimenteel onderzoek dat met name cannabisgebruik tijdens de adolescentie extra risicovol is.

Verschillende onderzoekers denken dat de toename van de hoeveelheid THC in de cannabis die voor recreatieve doeleinden wordt gebruikt en de afname van de leeftijd waarop men met cannabisgebruik begint ernstige consequentie kunnen hebben voor de volksgezondheid. Zij roepen op om meer onderzoek te doen, met name naar de effecten van cannabisgebruik op jonge leeftijd (Lorenzetti et al., 2016)

Er wordt nogal eens beweerd dat mensen met een psychose cannabis gebruiken om eventuele prodromale of andere onaangename symptomen te onderdrukken, als een soort van zelfmedicatie. Voor deze hypothese is echter maar weinig bewijs.

• Empirisch onderzoek heeft laten zien dat patiënten met een psychose om dezelfde redenen cannabis gebruiken als andere Veel patiënten met een psychose weten dat ze door gebruik van cannabis paranoïde ideeën kunnen ontwikkelen, het onmiddellijke plezier weegt hier klaarblijkelijk hoger (Di Forti, 2008; Bianconi et al., 2016).
• Een time sampling studie suggereert dat psychotische symptomen vaker volgen op cannabisgebruik dan andersom (Verdoux et al., 2002).

Cannabis, THC, CBD en angst 

Onder patiënten met een cannabisverslaving (CUD) is de prevalentie van een dubbele diagnose met angststoornissen (afgelopen 12 maanden) ongeveer 50% (Guillem et al., 2015; Vorspan et al., 2015). Meestal gaat het om sociale angststoornissen, gegeneraliseerde angststoornissen, paniekstoornissen en obsessief compulsieve stoornissen. Bij het stoppen van cannabisgebruik treden na een dag of twee ontwenningsverschijnselen, waaronder angstklachten, op.

Er zijn diverse onderzoeken die aantonen dat cannabisgebruik bij sommige gebruikers kan leiden tot acute aanvallen van angst (Borgelt et al., 2013; Schatman, 2015; Crippa et al, 2009). In epidemiologisch onderzoek bij mensen die verslaafd zijn aan cannabis werd een 2.5- tot 6- voudige verhoging op het risico voor angststoornissen gevonden (Stinson et al., 2006). Het risico op een angststoornis was significant verhoogd bij personen die tot op 29-jarige leeftijd wekelijks cannabis hadden gebruikt (Degenhardt et al., 2013).

Maar de relatie tussen cannabisgebruik en chronische angst is ingewikkeld mede omdat frequent cannabisgebruik enerzijds samengaat met een hogere prevalentie voor angststoornissen maar anderzijds omdat de prevalentie van cannabisgebruik bij mensen met een angststoornis ook hoger is (Crippa et al, 2009; Nussbaum et al., 2015). Deze relatie wordt verder bemoeilijkt doordat bij degenen die tijdens de adolescentie beginnen met hun cannabisgebruik angst- en depressieve klachten kunnen ontstaan die ook na het stoppen met cannabisgebruik blijven voortduren, ook dat heeft invloed op de associatie tussen gebruik en eventuele angstklachten (Repp & Raich, 2014).

Cross-sectioneel onderzoek laat een associatie zien tussen angststoornissen en het gebruik van veel cannabis, dagelijks gebruik of cannabisverslaving (CUD) (Degenhardt et al., 2013; zie ook Niesink & Van Laar, 2012).

• In een meta-analyse heranalyseerden Kedzior & Laeber (2014) epidemiologische bevolkingsonderzoeken uit tien landen (VS, Canada, Zwitserland, Australië, Frankrijk, Colombia, Nieuw-Zeeland, Nederland, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk). De onderzoekers vonden een significante associatie voor zowel angststoornissen en angstsymptomen met cannabisgebruik en cannabisstoornissen in 29 studies, ook wanneer werd gecorrigeerd voor diverse confounders waaronder demografische kenmerken, gebruik van andere middelen en/of psychiatrische comorbiditeit (Kedzior & Laeber, 2014).
• In vijf van zes door hen geanalyseerde prospectieve studies was cannabisgebruik geassocieerd met een latere aanvang van angstsymptomen (cannabisgebruik gaat vooraf aan de angstsymptomen), terwijl slechts één studie het tegenovergestelde liet zien.
• Het meest overtuigend was een prospectieve studie uit Australië. De auteurs vonden dat dagelijks gebruik van cannabis alsmede cannabisafhankelijkheid werden geassocieerd met het pas op latere leeftijd ontstaan van angststoornissen (Degenhardt et al., 2013).

De resultaten van de analyse van Kedzior & Laeber bevestigen bevindingen uit een algemene bevolkingssurvey uit de VS (Cheung et al., 2010). Gegevens uit algemene populatiestudies ondersteunen de hypothese dat zwaar cannabisgebruik of cannabisafhankelijkheid kan leiden tot angstsymptomen of angststoornissen.

• Maar het omgekeerde is ook aangetoond, mensen met één of andere vorm van angst of een angststoornis blijken cannabis te gebruiken als een vorm van Analyse van de data uit de National Epidemiological Study of Alcohol and Related Conditions (NESARC) gericht op sociale fobie toonde een significante relatie met cannabisafhankelijkheid onder de meeste comorbide patiënten, waarbij de sociale fobie vooraf bleek te gaan aan cannabisafhankelijkheid (CUD) (Buckner et al., 2012).

De zelfmedicatiehypothese van cannabisgebruik tegen angst- of angststoornissen wordt ondersteund door epidemiologisch onderzoek onder tieners. In een Amerikaans onderzoek onder tieners met een sociale angststoornis maar zonder middelen gerelateerde stoornis was bij follow-up na tien jaar sprake van een significante toename van cannabisafhankelijkheid (Hayatbakhsh et al., 2007).

Bossong c.s. onderzochten de rol van het lichaamseigen cannabissysteem in het verwerken van emoties (Bossong et al., 2013). Dit is gedaan met behulp van een taak waarbij proefpersonen gezichten met positieve en negatieve emoties moesten verwerken.

• THC toediening verslechtert de taakprestatie voor het vergelijken van negatieve, maar niet van positieve Verwerking van emoties activeert een netwerk van hersengebieden, waaronder de amygdala, orbitale frontale gyrus, hippocampus en prefrontale cortex.
• THC toediening verlaagt de activiteit in dit netwerk tijdens het verwerken van negatieve emoties, maar heeft geen effect op de activiteit voor positieve Dit geeft aan dat onder invloed van THC het belang van emoties verandert, wat vooral tot uiting komt in een verlaagde respons op negatieve stimuli.
• De resultaten laten zien dat het lichaamseigen cannabissysteem een rol speelt in het verwerken van

Een van de redenen waarom het moeilijk is om een eventuele causaliteit vast te stellen tussen cannabisgebruik en angststoornissen is omdat een lage THC-concentratie mogelijk anxiolytische effecten heeft, terwijl een hogere concentratie juist anxiogeen werkt (Schatman, 2015). Daarnaast is er evidentie dat CBD de anxiogene werking van THC in diermodellen vermindert (McPartland et al., 2015). Substitutietherapieën met cannabidiol (CBD), nabiximol of dronabinol richten zich ondermeer op het verminderen van angst en andere ontwenningsverschijnselen, maar de bewijskracht voor effectiviteit is vooralsnog gering en in de meeste van deze onderzoeken werden patiënten met ernstige angststoornissen juist geëxcludeerd van deelname (Allsop et al., 2014; Levin et al., 2011).

In vrijwilligers heeft CBD een positieve invloed op de uitblussing van angstsymptomen “fear extinction” (Das et al., 2013). Dit ondersteunt het idee dat CBD en THC een tegengestelde werking hebben op bepaalde neurale aspecten van het geheugen, aspecten die een rol spelen bij de perceptie van angst (Bhattacharyya, et al., 2010).

Cannabis, THC, CBD, depressie en bipolaire stoornis

Uit longitudinaal onderzoek blijkt dat stevig cannabisgebruik het risico op depressie op latere leeftijd verhoogt, zij het in mindere mate dan voor psychosen het geval is (Moore et al., 2007; Lev-Ran et al., 2013). Er zijn ook aanwijzingen dat er een verband is tussen depressie en veranderingen in het endogene cannabinoïdsysteem (Galve-Roperh et al, 2009; Parolaro et al, 2010; Ferretjans et al, 2012).

• Post-mortem bindingsstudies in depressieve patiënten hebben veranderingen in de CB1-receptorbinding in de prefrontale cortex, de anterieure cingulate cortex en het ventrale striatum laten zien (Hungund et al, 2004; Vinod et al, 2005; Koethe et al, 2007; Vinod et al., 2010).
• Ook lijkt er een genetische variatie in de CB1-receptor te zijn die het risico op depressies vergroot (Juhasz et al, 2009; Monteleone et al, 2010) en de respons op antidepressiva beïnvloedt (Domschke et al, 2008).

Bipolaire stoornis

Sommige onderzoeken vinden een positieve relatie tussen cannabisgebruik en bipolaire stoornis (Gibbs et al., 2015; Strakowski et al., 2007; Lai et al., 2012; Kvitland et al., 2015; Kvitland et al., 2016; Silberberg et al., 2012) of tussen het vaker voorkomen van manische symptomen en het gebruik van cannabis (Silberberg et al., 2012; Henquet et al., 2006).

• In het onderzoek naar het mogelijk ontstaan van een bipolaire stoornis door cannabisgebruik, lijkt het erop dat het gebruik van cannabis de stoornis kan verergeren of kan leiden tot manische symptomen bij personen die eerder gediagnosticeerd zijn met een bipolaire
• Gibbs c.s. vonden een drie keer zo hoog risico voor het optreden van manische symptomen na cannabisgebruik (Gibbs et , 2015). Een bewijs dat cannabisgebruik zelf kan leiden tot het ontwikkelen van een bipolaire stoornis is niet gevonden (Gibbs et al., 2015).

Acute effecten

De relatie cannabisgebruik met depressie is minder duidelijk dan die tussen cannabisgebruik en bipolaire stoornissen. In enkele longitudinale studies (Lev-Ran et al., 2014) werd een licht

verhoogd risico gevonden op het ontwikkelen van een unipolaire depressie, met name onder degenen die al op jonge leeftijd met cannabis waren begonnen en veel cannabis gebruikten, maar andere onderzoekers vonden deze associatie niet (Manrique-Garcia et al., 2012).

• Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van cannabis en cannabisonthouding kan leiden tot een acute depressieve stemming (Schatman, 2015; Reece, 2009; Lev-Ran et , 2014). Mogelijk dat deze acute effecten van cannabis een verstorende factor zijn in het onderzoek naar het verband tussen cannabisgebruik en het ontstaan van depressies.

Chronische effecten

Recentelijk vonden Womack en collega’s dat cannabisgebruik en de aanwezigheid van depressieve symptomen in een groep van mannen met een lage sociaal economische status met elkaar gecorreleerd waren. Cannabisgebruik voorspelde een toename in later optredende depressieve symptomen, maar alleen bij degenen met een milde vorm van depressie. De aanwezigheid van depressieve symptomen voorspelde slechts een geringe toename in later cannabisgebruik in de groep van regelmatig cannabisgebruikers (Womack et al., 2016).

Suïcidaliteit

Bij adolescenten en jongvolwassen cannabisgebruikers is een verhoging in het voorkomen van suïcidale gedachten beschreven (Moore et al., 2007; Pedersen, 2008). De gegevens lopen nogal uiteen waardoor het niet mogelijk is om een uitspraak te doen over de omvang van het risico op suïcide bij cannabisgebruikers (Hall & Degenhardt, 2014) en ook lijkt er geen sprake van een consistent causaal verband (Hall & Degenhardt, 2014, Horwood et al., 2012).

Van factoren zoals chronische intoxicatie, ontwenningsverschijnselen, verslaving aan andere middelen, adaptatie- of persoonlijkheidsstoornissen, en – in het bijzonder bij adolescenten – aandoeningen in de emotionele en sociale ontwikkeling wordt verondersteld dat ze een bijkomende rol spelen bij de ontwikkeling van depressie en suïcidale gedachten in cannabisgebruikers (Moore et al., 2007; Horwood et al., 2012; Manrique-Garcia et al., 2012; Watzke et al., 2008). Met name bij bipolaire stoornissen, is cannabisgebruik geassocieerd met een minder gunstig verloop, een slechtere hechting, een verhoogde kans op suïcide en een slechtere respons op lithium (Lev-Ran et al., 2013). Behandeling van de affectieve aandoening kan leiden tot een vermindering van het cannabisgebruik (Kaminer et al., 2008) en anderzijds is behandeling van de cannabisverslaving vermoedelijk gunstig voor het verloop van de affectieve stoornis. Tot op heden is deze veronderstelling overigens uitsluitend gebaseerd op klinische observaties, zonder dat hiervoor een wetenschappelijke onderbouwing is.

Cannabis, THC, CBD en effecten op cognitie en motoriek 

Exogene cannabinoïden hebben een effect op cognitieve functies. Maar de bevindingen voor wat betreft de uitkomsten van acute en chronische neuropsychologische studies vertonen onderling grote verschillen.

Uit functioneel neuroimaging onderzoek blijkt dat er subtiele verschillen in hersenactiviteit zijn tussen chronisch cannabisgebruikers en controles tijdens de uitvoering van cognitieve

taken, maar hiervoor geldt dat eventuele persistentie en het klinisch belang van deze verschillen nog definitief moet worden vastgesteld.

• Acute effecten

De acute effecten van cannabis op cognitie zijn vrij duidelijk (Bergamaschi et al., 2011; Adams & Martin, 1996; Repp & Raich, 2014; Grotenhermen, 2007; Volkow et al., 2014; Crane et al., 2013; Meier et al., 2012; Schoeler & Bhattacharyya, 2013; Ehrler et al., 2015). Een enkele dosis cannabis of THC heeft een krachtige en dosisafhankelijke negatieve invloed op het werk- en episodisch geheugen (Curran et al., 2002; Crane et al., 2013). De effecten op het geheugen treden op zodra de drug wordt toegediend, maar de aanvang van het effect is sneller wanneer de cannabis wordt gerookt (of geïnhaleerd).

• De codering van nieuwe herinneringen wordt tijdens de cannabisroes Dit leidt ertoe dat het moeilijker wordt om deze herinneringen weer terug te halen uit het geheugen; het ophalen van oude herinneringen, die welke niet tijdens de cannabisroes zijn gevormd, worden niet beïnvloed.
• Met name vermindert cannabis de kwaliteit van de “free recall” (Adams & Martin, 1996; Repp & Raich, 2014; Crane et , 2013), verwerving (Adams & Martin, 1996), werkgeheugen (Schatman, 2015; Crane et al., 2013) en het procedureel geheugen (Repp & Raich, 2014, Crane et al., 2013).
• Ook zijn verslechteringen waargenomen op gebied van aandacht (Schatman, 2015, Repp & Raich, 2014, Ehrler et , 2015), impulsiviteit (Schatman, 2015, Repp & Raich, 2014), gedrags-inhibitie (Wrege et al., 2014), zintuiglijke waarneming (Grotenhermen, 2007) en uitvoerende functies (Repp & Raich, 2014, Grotenhermen, 2007, Crean et al., 2011; Gonzalez et al., 2002; Solowij & Pesa, 2010).

Op andere cognitieve parameters is het bewijs van een verminderd functioneren veel minder duidelijk. Sommige onderzoeken vinden stoornissen in grove en simpele motorische taken na acuut cannabisgebruik (Bergamaschi et al., 2011; Schatman, 2015; Adams & Martin, 1996; Grotenhermen, 2007; Volkow et al., 2014), terwijl andere onderzoekers juist nauwelijks of geen aanwijzingen vinden voor stoornissen in psychomotorisch functioneren (Crane et al., 2013).

• Ook onderzoek naar het effect van acuut cannabisgebruik op abstract redeneren en besluitvorming leveren tegenstrijdige resultaten op, sommige onderzoeken vinden een duidelijke afname (Repp & Raich, 2014, Volkow et , 2014), en andere studies tonen geen effect (Schatman, 2015; Crane et al., 2013).

In sommige onderzoeken wordt een acute THC-geïnduceerde verslechtering van gedrags- inhibitie en een toename in impulsiviteit gevonden, maar de resultaten met betrekking tot aandacht, besluitvorming en het nemen van risico’s verschillen en zijn taakafhankelijk (Crane et al., 2013; Crean et al., 2011).

• Vermoedelijk hangt het effect van een acute blootstelling op deze parameters af van eerdere ervaringen van cannabisgebruik van de proefpersoon (D’Souza, et 2008; Ramaekers et al. 2011).

Hoewel de acute effecten van cannabis over het algemeen duidelijk zijn zijn ze gewoonlijk maar van korte duur en verdwijnen ze na verloop van tijd na het stoppen van het cannabisgebruik (Repp & Raich, 2014, Grotenhermen, 2007, Ehrler et al., 2015; Pope et al., 2001; Pope et al., 2002).

• In een meta-analyse (Schreiner & Dunn, 2012; Tabel 2) werden milde negatieve effecten op cognitieve parameters gevonden bij acuut cannabisgebruikers in vergelijking met abstinente personen. De effecten verdwenen na abstinentie van tenminste één maand, in volwassenen zijn de effecten vermoedelijk reversibel.

Onderstaand tabel: Effecten van cannabis op cognitie

Bij het uitvoeren van een bepaalde cognitieve taak neemt de hersenenactiviteit in de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) lineair toe. THC voorkomt de bij deze taak behorende verhoging van de activiteit in de DLPFC (Bossong et al., 2012).

Er zijn aanwijzingen dat de acute effecten van cannabis op het geheugen samenhangen met de samenstelling van de cannabis die is gebruikt. Het roken van cannabissoorten met meer CBD zou de gebruikers deels beschermen tegen de negatieve geheugeneffecten van THC (Morgan, et al., 2010).

• In een onderzoek bij cannabis gebruikende vrijwilligers konden deze beschermende effecten van CBD op de THC-geïnduceerde acute geheugeneffecten worden gerepliceerd (Englund et al., 2013).

Chronische effecten

Om de langetermijneffecten van cannabis op het geheugen te onderzoeken zouden gerandomiseerde gecontroleerde trials opgezet moeten worden. Voorlopig zijn we voor de langetermijneffecten van cannabis op cognitie afhankelijk van retrospectieve zelfrapportage van recreatief druggebruikers. En waarschijnlijk is dat niet altijd even betrouwbaar, mede omdat in veel landen recreatief cannabisgebruik illegaal is. Het bepalen van cannabinoïden in haarsamples is een meer objectieve manier om de blootstelling aan cannabis of bepaalde cannabinoïden vast te stellen. Maar ook deze methode kent z’n beperkingen (gebruik van kleurstoffen beïnvloedt het resultaat) en tot op heden is deze methode nog maar weinig toegepast in het onderzoek.

De meeste negatieve langetermijngeheugeneffecten door cannabisgebruik zijn voornamelijk gevonden in frequent cannabisgebruikers die veel cannabis gebruikten (“zware gebruikers”). Een groot aantal confounders bemoeilijken het vaststellen van een causale relatie tussen cannabisgebruik en veranderingen in neurocognitief functioneren. Het gaat om factoren als het vaststellen van een baseline in het cognitief functioneren voordat met cannabisgebruik is begonnen, het gebruik van andere middelen (b.v. alcohol) die het resultaat beïnvloeden, het type cannabis dat is gebruikt (veel THC, met of zonder CBD), aanvangsleeftijd en de aanwezigheid van eventuele psychische aandoeningen zoals een depressie of cannabisverslaving.

Case-control studies naar de niet-acute effecten van cannabis op cognitie hebben tot nu toe inconsistente resultaten laten zien. In de meeste gevallen lijkt het resultaat een afspiegeling van de acute effecten. Het meest consistent gerapporteerde langdurig effect dat uit de onderzoeken naar voren komt is een verslechtering in de codering van nieuwe episodische herinneringen.

• Enkele onderzoeken vinden een blijvende verslechtering in de eerste dagen na het stoppen met gebruik, maar in slechts weinig studies kan dit effect na meer dan 4 weken na het stoppen met gebruik nog worden aangetoond (Crane et , 2013).

In een meta-analyse naar de niet-acute blijvende effecten van cannabis werden lichte negatieve effecten op leervermogen en geheugen gevonden in niet-abstinente chronisch cannabisgebruikers (Grant et al., 2003; Tabel 4.2).

• Deze effecten waren ook aantoonbaar na ten minste 24 uur abstinentie, attentie en reactietijd werden niet
• In de meeste onderzoeken worden maar op beperkte schaal aanwijzingen gevonden voor blijvende cognitieve veranderingen door cannabisgebruik (Repp & Raich, 2014, Crane et , 2013, Schoeler & Bhattacharyya, 2013; Gonzalez et al., 2002; , Pope et al., 2001; Pope et al., 2002; Grant et al., 2003), met name niet bij degenen die hun cannabisgebruik pas op latere leeftijd zijn begonnen (Schweinsburg et al., 2008).

De effecten op werkgeheugen, aandacht en impulsiviteit over verschillende onderzoeken zijn inconsistent. In één onderzoek onder cannabisgebruikers en niet-gebruikers die waren gematched voor eventueel onderliggende psychische problematiek werd geen verschil gevonden op parameters voor besluitvorming en risicogedrag (Gonzalez et al., 2012). Wel bleek dat negatieve effecten op besluitvorming significant was geassocieerd met het aantal symptomen van cannabisverslaving.

Het risico op eventuele blijvende cognitieve effecten door cannabisgebruik lijkt toe te nemen met een vroegere beginleeftijd (Grotenhermen, 2007; Crane et al., 2013; Schoeler & Bhattacharyya, 2013; Ehrler et al., 2015; Schweinsburg et al., 2008; James et al., 2013; Pope et al., 2003), de gebruiksfrequentie (Schatman, 2015; Crane et al., 2013; Schoeler & Bhattacharyya, 2013; Wrege et al., 2014; Pope & Yurgelun-Todd, 1996) en de duur van het gebruik (Schatman, 2015; Volkow et al., 2014; Crane et al., 2013; Schoeler & Bhattacharyya, 2013; Wrege et al., 2014).

Verschillende onderzoeken waarin de langetermijneffecten van cannabisgebruik op cognitie zijn onderzocht laten zien dat de effecten 4-6 weken na het stoppen met gebruik al niet meer te meten zijn (Pope et al., 2001; Schreiner & Dunn, 2012).

Daar staat tegenover dat effecten op cognitie bij cannabisgebruikers die hun gebruik al tijdens de adolescentie zijn begonnen na vier weken abstinentie nog wel aanwezig zijn (Medina et al., 2007; Solowij et al., 2012).

Matige effecten werden gevonden op stoornissen in “psychomotor velocity”, aandacht, geheugen en het vermogen om te plannen (Medina et al., 2007; Solowij et al., 2011).

Repp en Raich (2014) vonden dat bij jongeren die al vroeg met cannabisgebruik waren begonnen, vóór hun 15e jaar aanhoudende tekorten in visuele aandacht, “verbal fluency”, gedrags-inhibitie, korte termijn recall, impulsiviteit, en executieve functies zijn gevonden.

• Ook Meier s. (2012) vonden dat beëindiging van cannabisgebruik niet leidt tot een volledig herstel van de cognitieve achteruitgang bij degenen die al tijdens of vóór de adolescentie met cannabisgebruik waren begonnen.
• Cannabisgebruik vóór of tijdens de adolescentie zou kunnen resulteren in een achteruitgang van intellectuele capaciteit in de adolescentie (Zie ook de Cannabis en IQ en de § Cannabisgebruik en consequenties voor het bereikte opleidingsniveau) (Meier et al., 2012; James et al., 2013).
• Gebruikers die al tijdens de adolescentie “cannabisafhankelijk” zijn (vóór hun 18e jaar) hebben een grotere kans om cannabis te blijven gebruiken en bij deze groep werden ook stoornissen in uitvoerende functies en verwerkingssnelheid gemeten (Meier et al., 2012).

Andere factoren die mogelijk hebben bijgedragen of er wel of niet blijvende neuropsychologische effecten zijn gevonden en die de resultaten van verschillende onderzoeken hebben beïnvloed en daardoor het onderling vergelijken van de diverse studies hebben bemoeilijkt zijn de duur van de abstinentieperiode en de THC/CBD ratio (Grotenhermen, 2007; Crane et al., 2013; Schoeler & Bhattacharyya, 2013).

Om te kunnen vaststellen in hoeverre effecten op cognitie bij cannabisgebruikers, zoals bij hen die al tijdens de adolescentie met het gebruik zijn begonnen, na het stoppen met gebruik blijven bestaan, zijn vooral prospectieve longitudinale studies nodig (Fried et al., 2005; Curran et al., 2016).

Cannabis en IQ

In een aantal case-control en prospectieve cohort studies zijn verbanden gevonden tussen cannabisgebruik en een lager IQ en een lager opleidingsniveau. Maar ook hier blijft de vraag: “Is hier sprake van een causaal verband?”

Er zijn drie grote prospectieve cohort studies waarin de relatie tussen cannabisgebruik en IQ zijn onderzocht.

• In de bekende Nieuw-Zeelandse Dunedin geboortecohort studie werd bij 037 38- jarigen, geboren in 1972 of 1973, een persisterende cannabisafhankelijkheid geassocieerd met een daling van maximaal 8 IQ-punten ten opzichte van het IQ zoals gemeten op 7-13-jarige leeftijd (Meier et al., 2012).
• De daling was vooral aanwezig bij degenen waarbij de cannabisafhankelijkheid al optrad tijdens de adolescentie en bleef ook bestaan bij degenen die op 38-jarige leeftijd nog maar minder dan één keer per week cannabis

In een Brits geboortecohort van 2.235 15-16 jarigen, geboren in 1991 of 1992, bleek het cumulatief cannabisgebruik (meer dan 50 joints gedurende het leven) niet geassocieerd met een lager IQ in vergelijking met niet-gebruikende controles (Mokrysz et al., 2016).

• In dit onderzoek werd het IQ op 15/16-jarige leeftijd vergeleken met het IQ op 8- jarige Met name het roken van sigaretten beïnvloedt volgens de auteurs de resultaten. Roken of het drinken van alcohol tijdens de adolescentie is in deze studie geassocieerd met een daling van het IQ, wanneer hiervoor gecorrigeerd wordt vervalt de daling in IQ die wordt toegeschreven aan cannabisgebruik.
• Overigens was het aantal cannabisgebruikers dat aan het criterium van meer dan 50 joints voldeed in dit onderzoek vrij laag (n=72).

In een Amerikaanse prospectieve cohortstudie onder 3.066 17-20 jarigen werd geen verschil in IQ gevonden ten opzichte van het IQ zoals dat was gemeten op 9-12-jarige leeftijd (Jackson et al., 2016).

• In dit onderzoek werden één- en twee-eiige tweelingen onderzocht die van elkaar verschilden voor wat betreft hun cannabisgebruik. Er waren echter maar 47 tweelingparen waarbij de cannabisgebruiker vaak cannabis had gebruikt (cumulatief meer dan 30 keer, en/of dagelijks gebruik), wat de conclusies die getrokken kunnen worden minder hard maken (Curran et al., 2016).
• Overigens werd in de cannabisgebruikers die als verslaafd waren gediagnostiseerd wel een daling in het IQ geconstateerd (Jackson et , 2016).

Het Britse en het Amerikaanse onderzoek suggereren dat vooral genetische of omgevingsfactoren een rol spelen bij de waargenomen associaties tussen een lager IQ en het gebruik van cannabis. Overigens ging het in deze twee cohortstudies om jongere deelnemers die in totaal veel minder aan cannabis waren blootgesteld dan de deelnemers in het Nieuw- Zeelandse onderzoek. Tot op heden zijn alle onderzoeken voor wat betreft de blootstelling gebaseerd op retrospectieve zelfrapportage van cannabisgebruik, mogelijk zijn eventuele residuele effecten van een cannabisintoxicatie op de IQ-test onvoldoende verdisconteerd.

Ook is geen rekening gehouden met de sterkte of de soort cannabis (verhouding THC/CBD). Wanneer in dergelijk onderzoek gebruik gemaakt zou worden van bijvoorbeeld de analyse van haarmonsters van de deelnemers om de blootstelling aan THC en CBD vast te stellen zou dat waarschijnlijk leiden tot meer consistente en meer betrouwbare gegevens (Temple, et al., 2011; Curran et al., 2016).

Cannabisgebruik en consequenties voor het bereikte opleidingsniveau

Er is wel gepostuleerd dat een verslechtering in cognitieve functies of een verminderde motivatie door veel en vaak gebruik van cannabis uiteindelijk resulteert in een lager opleidingsniveau. Zo zijn er in de literatuur nogal wat suggestie over het bestaan van een “amotivationeel syndroom” als gevolg van veel cannabisgebruik.

• Een PET-scan studie bij cannabisgebruikers liet veranderingen zien in de dopaminesynthese in het striatum die gecorreleerd waren met de mate van gebrek aan motivatie (Bloomfield et al., 2014).

Maar het kan natuurlijk net zo goed zijn dat een slechter opleidingsniveau leidt tot (meer) cannabisgebruik (Fergusson, et al., 2003; Lynskey & Hall , 2000). In de enige studie waarin deze hypothese is onderzocht bleek dat het cannabisgebruik voorafging aan het eerder verlaten van de school (Fergusson et al., 2003). Een alternatieve verklaring is dat er geen causale relatie is tussen het bereiken van een bepaald opleidingsniveau en cannabisgebruik, maar dat voor beide sprake is van dezelfde risicofactoren (Lynskey & Hall , 2000; Verweij, et al., 2013; McCaffrey, et al., 2010).

In het onderzoek waarin associaties tussen cannabisgebruik en een lager opleidingsniveau werden gevonden is meestal wel gecorrigeerd voor potentiële confounders zoals bepaalde belangrijke gebeurtenissen eerder in het leven, “baseline” schoolprestaties, kennisniveau, sociale achterstand en opleidingsniveau van de ouders (Silins, et al., 2014; Townsend, et al., 2007). Vaak is minder aandacht besteed aan de mogelijke rol die typisch tienergedrag, afgezien van het cannabisgebruik zelf, kan hebben gespeeld. Daarbij valt te denken aan het gebruik van andere drugs en alcohol en ander “riskant” gedrag zoals spijbelen (Mokrysz, et al., 2016; Verweij, et al., 2013).

• Uit recente analyses is gebleken dat correctie voor gebruik van andere middelen tijdens de adolescentie de negatieve associatie tussen cannabisgebruik en het te bereiken opleidingsniveau verzwakt (Mokrysz, et , 2016; Hooper, et al., 2014; Stiby, et al., 2015).
• In veel onderzoek waarin negatieve associaties worden gevonden met cannabisgebruik zou meer aandacht besteed moeten worden aan confounders omdat nu nog vaak effecten worden gepubliceerd die bij correctie niet stand houden (Mokrysz, et , 2016, Lynskey & Hall , 2000; Verweij, et al., 2013).
• Dit wordt gesteund door recent genetisch onderzoek waarin bij één- en twee-eiige tweelingen discordant voor cannabisgebruik geen verschillen werden gevonden in eerder schoolverlaten of totale opleidingsduur (Verweij, e
• 2015).

Naar een amotivationeel syndroom gerelateerd aan het gebruik van cannabis dat gekenmerkt wordt door een verminderde motivatie voor alledaagse activiteiten, beperkingen in aandacht en concentratie en emotionele afstomping (Tennant & Groesbeck, 1972), is te weinig onderzoek gedaan om wetenschappelijk onderbouwde conclusies te kunnen trekken, en vooralsnog ontbreekt empirisch bewijs (Hall & Solowij, 1998). Bij regelmatig cannabisgebruik kan cannabis aanleiding geven tot een dergelijk patroon van symptomen door een verstoring van aandacht en concentratie (Grover & Basu, 2004) of kan het simpelweg het gevolg zijn van een langdurige intoxicatie (Karila et al., 2014).

THC en CBD

Acute toediening van CBD heeft mogelijk een positief effect op de door THC-geïnduceerde cognitieve effecten (Crane et al., 2013; Niesink en Van Laar, 2013). In hun literatuuroverzicht over de effecten van CBD beschrijven Iseger & Bossong de onderzoeken waarin CBD de negatieve effecten op cognitie door acute blootstelling aan THC tegengaat (Iseger & Bossong, 2015). Daarnaast blijkt uit hun overzicht dat in onderzoek waarin de impact van de verhouding CBD/THC op psychose-gerelateerde symptomen wordt onderzocht het gebruik van cannabis met een hoog CBD-gehalte wordt geassocieerd met significant betere cognitieve functies ten opzichte van cannabis met een laag CBD/THC- gehalte (Iseger & Bossong, 2015).

Cannabismisbruik, -afhankelijkheid en -verslaving

Het debat over de vraag of cannabis nu wel of niet bijdraagt aan de risico’s voor een psychose heeft een veel vaker voorkomend en ondergewaardeerd effect van het dagelijks gebruik van cannabis overschaduwd, namelijk het risico op een cannabisverslaving.

Definitie

In de wetenschappelijke literatuur is er steeds meer aandacht voor het onderscheid tussen frequent cannabisgebruik met en frequent cannabisgebruik zonder cannabisverslaving. (stoornis in cannabisgebruik)13. Je zou dan ook verwachten dat er een nauwkeurig omschreven definitie van (cannabis)verslaving zou bestaan.

In de praktijk is verslaving echter een vaag begrip dat algemeen gebruikt wordt om pathologisch drugsgebruik aan te duiden. De intensiteit van dit pathologisch gedrag kan sterk variëren. Een milde aandoening wordt gekenmerkt door een escalatie van de inname van een drug, van sporadisch recreatief gebruik tot een meer blijvende en regelmatige inname. Het gedrag kan voor de gebruiker steeds problematischer worden wat zich kan uiten in risicovol gedrag, druggerelateerde gezondheidsproblemen en het moeilijk kunnen stoppen met het gebruik. Bij de milde vorm van een verslaving heeft de patiënt zijn gedrag nog redelijk onder controle, hij of zij kan een redelijk normaal leven leiden. Een latere fase van deze vorm van pathologisch gedrag, die door de leek als “echte verslaving” wordt gezien, wordt gekenmerkt door het verlies van de controle over het gebruik. Het verlies over controle kent drie elementen:

• de patiënt heeft geen controle meer over de hoeveelheid die wordt ingenomen,
• hij/zij besteedt meer en meer tijd om aan het middel te komen en
• het lukt niet om te stoppen ondanks het besef dat het gebruik schadelijke gevolgen heeft.

Met andere woorden, het zoeken naar de drug/drugs heeft de controle over het leven van de patiënt overgenomen.

Om vast te kunnen stellen of iemand een bepaald type psychiatrisch probleem heeft wordt gebruik gemaakt van internationaal afgesproken klassificatiesystemen.

• De bekendste zijn de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM), het standaardklassificatiesysteem voor psychiatrische ziektebeelden van de American Psychiatric Association (APA).

De ICD is een internationaal gehanteerde lijst van ziekten, waaronder ook psychiatrische ziekten (Hirs et , 2011). Momenteel wordt in de praktijk gewerkt met de 10e editie, vandaar de afkorting ICD-10. De 10e versie van de ICD stamt uit 1999; een 11e editie staat gepland voor 2018. De ICD is vooral een statistisch instrument om het vóórkomen van ziektes (en doodsoorzaken) in verschillende landen met elkaar te kunnen vergelijken, waarbij het dan maar te hopen is dat in verschillende landen dezelfde definities worden gehanteerd.13 In DSM-V wordt voor cannabisverslaving de term stoornis in cannabisgebruik gebruikt. In Engelstalige artikelen wordt hiervoor vaak de afkorting CUD gebruikt van het Engelstalige synoniem “cannabis use disorder”.

• Voor wat betreft psychiatrische ziektebeelden is het DSM-klassificatiesysteem van de APA meer toegespitst op diagnostiek en daardoor voor onderzoek veel praktischer. Dit klassificatiesysteem is ook veel

De term verslaving zelf komt in de DSM-V, net zoals in de DSM-IV het geval was, helemaal niet voor. De DSM spreekt in zijn algemeenheid over stoornissen in het gebruik van een middel. Onder de cannabis gerelateerde stoornissen, dat zijn de mentale gezondheidsproblemen die voortkomen uit het gebruik van THC-bevattende wiet of hasj, worden beschreven: stoornis in cannabisgebruik, cannabisintoxicatie, cannabisonttrekkings- syndroom en andere stoornissen door cannabis.

Eén van de redenen waarom de term verslaving (addiction) nooit als zodanig in de DSM classificatie is opgenomen is vermoedelijk omdat deze term gezien werd als nogal ongunstig/kleinerend, maar eigenlijk ook alleen verwees naar de hiervoor genoemde meest ernstige vorm van de pathologische aandoening (Piomelli et al., 2016). Maar een verslaving kan dus variëren van mild tot ernstig.

• De ernst van iemands stoornis in middelengebruik bevindt zich ergens langs een continuüm, artsen noch wetenschappers hebben een effectieve manier om die verschillende niveaus op één of andere manier te objectiveren. Er kan op dit continuüm geen afkappunt worden aangewezen waarboven sprake is van verslaving en dat zich dan zou onderscheiden van de minder ernstige vorm van deze aandoening.

Ook voor cannabis bestaat er dus een “stoornis in het gebruik van cannabis”. Men heeft wel geprobeerd om de symptomen van een stoornis in het gebruik van cannabis te onderscheiden van de symptomen van stoornissen in het gebruik van andere middelen, maar is daar niet in geslaagd.

Een dergelijke stoornis kan variëren van mild tot ernstig en men moet zich realiseren dat de stoornis in het gebruik van cannabis niet resulteert in zulke extreme gedrags- of fysiologische veranderingen zoals dat bij cocaïne en alcohol het geval is. Bij cocaïne, alcohol en veel andere drugs zijn de effecten van “de stoornis in het gebruik van het middel” veel extremer. Het is belangrijk dat wetenschappers, maar ook beleidsmakers, hier rekening mee houden. Bij overdrijven van het risico bestaat immers het gevaar dat de boodschap niet meer serieus genomen wordt.

De range aan symptomen en de gevolgen van een stoornis in het gebruik van een middel die in de klinische praktijk worden waargenomen zijn erg groot. Toch is het, zoals al eerder gezegd, niet mogelijk gebleken om de diverse typen patiënten op een zinvolle manier van elkaar te onderscheiden.

• De DSM V geeft een manier om het ernstniveau aan te geven in licht, matig of ernstig, simpelweg door het aantal symptomen dat wordt waargenomen, te Ongeacht het ernstniveau krijgt de patiënt de diagnose stoornis in middelengebruik, in het geval van cannabis dus een stoornis in het gebruik van cannabis (Zie bijlage III).
• Hoewel er sprake is van een continuüm in de ernst van een stoornis in het gebruik van een middel wordt een verslaving door wetenschappers, artsen en het algemeen publiek gezien als het pathologisch gedrag aan het extreme uiterste van het spectrum.

Verslaving versus frequent gebruik

Cannabisverslaving (stoornis in cannabisgebruik) wordt, in tegenstelling tot niet- problematisch recreatief gebruik, gekenmerkt door dwangmatig gebruik ondanks de psychische of lichamelijke schade, een hoog stress niveaus (craving, onthouding), cognitieve symptomen, werkverzuim en riskant gedrag, zoals het onder invloed besturen van een auto of bedienen van machines. Men vermoedt dat de biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan (frequent) gebruik en verslaving sterk van elkaar verschillen (Lorenzetti et al., 2016). Eén van de problemen van veel (ouder) onderzoek is dat geen onderscheid gemaakt wordt tussen cannabisgebruik en stoornissen in cannabisgebruik (cannabisverslaving). Dat kan betekenen dat effecten waarvan nu geclaimd wordt dat deze door het gebruik van cannabis worden veroorzaakt in werkelijkheid een effect van de verslaving zijn. In afwachting van de resultaten van jaren durend onderzoek naar hersenaanpassingen en cannabis zouden de oude data kunnen worden samengevoegd en opnieuw geëvalueerd.

Lorenzetti et al., (2016) doen met het oog hierop een krachtige oproep voor meer internationale samenwerking.

Prevalentie

De meeste mensen die wel eens een joint hebben gerookt raken er niet aan verslaafd, krijgen er geen problemen door en ontwikkelen geen ontwenningsverschijnselen. Hoewel hetzelfde geldt voor mensen die wel eens alcohol of andere middelen hebben gebruikt, is het om onduidelijke redenen zo dat bij mensen die wel eens cannabis hebben gebruikt de perceptie leeft dat cannabis geen drug is waaraan je verslaafd kunt raken, noch dat anderen er aan verslaafd zouden kunnen raken (Piomelli et al., 2016). Tot in de jaren negentig werd door sommige wetenschappers zelfs betwijfeld of er überhaupt wel zo iets bestaat als een cannabisverslaving (Niesink & Van Laar, 2010).

• Negen tot tien procent van alle cannabisgebruikers zal er ooit enige tijd aan verslaafd raken (Benbadis et al., 2014; Repp & Raich, 2014; Volkow et al., 2014); dit percentage loopt op tot 16-17% bij hen die al gedurende de adolescentie zijn begonnen met gebruik en zelfs tot 25-50% bij degenen die dagelijks gebruiken (Repp & Raich, 2014); in vergelijking voor gebruikers van cocaïne, alcohol en heroïne ligt het percentage gebruikers dat er ooit verslaafd aan raakt tussen de 20 en 25% en voor tabak is dat 33%.
• In plaats van alleen te kijken naar het risico om aan cannabis verslaafd te raken is het minstens zo belangrijk om in ogenschouw te nemen hoe moeilijk het is om er mee te stoppen. Voor iemand die een cannabisverslaving, of een probleem in het gebruik van cannabis, heeft blijkt het in de praktijk net zo moeilijk te zijn om te stoppen als voor iemand die aan een andere drug verslaafd is.

Volgens het Jaarbericht van de Nationale Drugs Monitor 2016 was in 2015 4,2% van de volwassen bevolking actueel gebruiker. Bijna 30% (28,8%) van deze groep was dagelijks gebruiker. Dagelijks gebruik is een risicofactor voor problematisch cannabisgebruik, zoals cannabisverslaving.

• Regelmatig gebruik van cannabis wordt geassocieerd met een scala aan gezondheidsproblemen, emotionele, gedragsmatige, sociale en juridische problemen. Dat geldt vooral voor heel jonge gebruikers en voor gebruikers die al met psychische aandoeningen te kampen hebben (Rigter, 2007).
• Hoeveel mensen er in Nederland door het gebruik van cannabis in de problemen komen, is niet

Cannabisafhankelijkheid, -misbruik en hulpvraag

In vergelijking met heroïne, amfetamine of nicotine is cannabis minder verslavend (Van Amsterdam et al., 2015). Bij langdurig frequent gebruik neemt het risico om verslaafd te raken toe, vaak gaat dit samen met afhankelijkheid van andere middelen (Hall en Degenhardt, 2014).

• Jongeren zijn kwetsbaarder voor cannabisafhankelijkheid dan ouderen (Chen et , 2009; Chadwick et al., 2013).
• Het risico om pas op latere leeftijd een cannabisverslaving te ontwikkelen neemt juist af, een cannabisverslaving komt maar zelden voor bij iemand die pas na z’n 25e is begonnen met gebruik (McCormick & Shekhar, 2014).

Een recente Amerikaanse studie vergeleek de overgang van eerste gebruik naar afhankelijkheid voor cannabis met cocaïne. Na één maand was minder dan 1% van cannabisgebruikers afhankelijk, vergeleken met 2-4% bij cocaïne. Bij aanhoudend gebruik was het percentage vergelijkbaar: 10-23% voor cannabis en 12-17% voor cocaïne (Vsevolozhskaya en Anthony, 2016).

In ons vorige rapport meldden we nog dat in Nederland steeds meer gebruikers van cannabis hulp zochten, 3.500 personen in 2001 en bijna 11.000 in 2011 (Wisselink e.a., 2016). In Australië, Canada, de Verenigde Staten en de Europese Unie staat cannabis inmiddels bovenaan wat betreft het aantal nieuwe aanmeldingen voor behandeling. In sommige landen is dat getal inmiddels hoger dan voor alcohol (EMCDDA, 2016). In Nederland heeft het aantal cannabiscliënten bij de verslavingszorg zich sinds 2011 gestabiliseerd (van Laar et al., 2016).

• De meest recente prevalentiegegevens over cannabisafhankelijkheid en -misbruik uit NEMESIS-2 dateren van 2007-2009. Op basis van deze data werd geschat dat destijds tussen 0,1% en 0,5% van de bevolking (29.300 personen) van 18 tot en met 64 jaar voldeed aan de diagnose cannabisafhankelijkheid (De Graaf et al., 2010). Naar schatting 0,2% tot 0,6% van de respondenten voldeed aan een diagnose cannabismisbruik, omgerekend 200 personen van 18 jaar of ouder¹⁴.14 In het NEMESIS onderzoek ontbreken jongeren onder de 18 jaar, mensen die de Nederlandse taal niet voldoende beheersen en mensen die dakloos zijn of langere tijd in een instelling verblijven, ongetwijfeld heeft dit invloed op de gegevens, maar het is niet bekend in welke mate dit het geval is.
• Van degenen die in het jaar voorafgaand aan het onderzoeksinterview cannabis hadden gebruikt (6,5% van alle respondenten) voldeed 1 op de 9 aan de criteria voor cannabismisbruik of -afhankelijkheid. Cannabisafhankelijkheid en -misbruik kwamen vaker voor De tweede meting van het NEMESIS-2 onderzoek in hetzelfde cohort vond drie jaar later plaats. Hierdoor kon worden vastgesteld hoeveel mensen die nog nooit eerder een cannabisprobleem hadden gehad binnen de periode van één jaar alsnog een cannabisprobleem kregen (De Graaf et al., 2012).
• Binnen de periode van één jaar voldeed 0,12% alsnog voor het eerst aan de definitie van cannabismisbruik en kreeg nog eens 0,09% voor het eerst last van cannabisafhankelijkheid. Dit is in overeenstemming met internationaal

Terugval

Zware cannabisgebruikers die stoppen met gebruik ondervinden ontwenningsverschijnselen die enigszins vergelijkbaar zijn met die van tabak, maar de verschijnselen zijn zeker niet zo ernstig als de ontwenningsverschijnselen die we zien bij gebruikers van opiaten.

• Bij de mens duurt het zo’n 24 uur voordat de eerste ontwenningsverschijnselen van cannabis optreden, bij nicotine is dit hoogstens een paar
• Mede omdat een zware cannabisgebruiker wel bijna een dag zonder cannabis kan zonder dat zich ontwenningsverschijnselen aandienen was het lange tijd niet duidelijk dat er bij de mens een dergelijk ontwenningssyndroom
• In de praktijk is de terugval in het gebruik na pogingen om te stoppen onder cannabisgebruikers erg Hoewel de kans om eraan verslaafd te raken bij cannabisgebruik lager is dan bij gebruik van cocaïne of tabak, zodra iemand verslaafd is dan is het heel moeilijk om ermee te stoppen.
• Ook bij mensen die problemen krijgen met het gebruik van cannabis en die proberen het gebruik te minderen of te stoppen zien we dat ze uiteindelijk toch weer in het oude gebruikspatroon vervallen of zelfs nog meer gaan gebruiken. De terugvalcijfers voor cannabis zijn hetzelfde als voor veel andere

Comorbiditeit

Cannabisafhankelijkheid gaat vaak samen met andere psychische stoornissen (Van Laar et al., 2007; Blanco et al., 2016) en kent vaak een dynamisch beloop. Voor volwassenen geldt dat frequent cannabisgebruik mèt en zònder afhankelijkheid samenhangt met gedragsstoornis en ADHD.

• Uit de CanDep studie blijkt dat angststoornissen en depressie vaker voorkomen bij degenen die ook afhankelijk zijn. Dit blijkt uit een vergelijking tussen frequente cannabisgebruikers van 18-30 jaar die op minstens 3 dagen per week blowen (met en zonder cannabisafhankelijkheid) en leeftijdgenoten uit de algemene bevolking die niet (frequent) blowen (Van der Pol et , 2013).
• Huidige problemen, cannabisgebruik om problemen te vergeten (coping motieven) en eerdere symptomen van verslaving kwamen vaker voor bij mensen die verslaafd raakten of

Transitie van (frequent) gebruik naar verslaving

Het risico om zich te ontwikkelen tot een problematisch cannabisgebruiker is groter onder degenen die al op jonge leeftijd zijn begonnen, de frequentie van gebruik en de hoeveelheid die wordt gebruikt zijn hierbij van belang.

In de genoemde CanDep studie werden 600 frequente cannabisgebruikers tussen 18 en 30 jaar onderzocht. Bijna de helft van hen (42%) was volgens de DSM-IV criteria cannabisafhankelijk. In het onderzoek werd onderzocht welke factoren een rol speelden bij de overgang van niet-afhankelijk naar afhankelijk en van afhankelijk naar niet-afhankelijk en welke factoren bepaalden of iemand afhankelijk bleef tijdens de 3-jarige onderzoeksperiode. Bij 37% van de frequent cannabisgebruikers die aan het begin van de CanDep-studie nooit afhankelijk waren geweest, ontwikkelde zich gedurende het onderzoek cannabisafhankelijkheid en van degenen die bij de start afhankelijk waren, bleef 28% dat gedurende drie jaar (Van der Pol et al., 2013; Van der Pol et al, 2015).

• De invloed van vrienden en partners op het gebruik was over het algemeen aanzienlijk. Ook was er een invloed van belangrijke gebeurtenissen in het leven van de
• Reeds aanwezige psychische problemen, coping motieven voor het gebruik van cannabis en eerdere cannabis verslavingssymptomen kwamen vaker voor bij mensen die verslaafd waren, werden, of bleven (Van der Pol, 2014).
• Bij het merendeel van de afhankelijke gebruikers in dit onderzoek ging de afhankelijkheid voorbij zonder professionele De afhankelijke gebruikers die geen hulp zochten functioneerden beter en hadden minder psychische problemen dan patiënten in de verslavingszorg (Van der Pol et al., 2013).
• Cannabisverslaafde patiënten die gebruik maken van professionele hulp blijken vaker ook andere psychische problemen te hebben dan degenen die geen gebruik maken van de

De invloed van THC

Verslavingsvatbaarheid wordt beïnvloed door veel verschillende factoren, variërend van genen tot onze cultuur. Ook speelt het belonend effect van een verslavende stof een belangrijke rol. De belonende werking van een stof wordt beschouwd als een belangrijke factor in de transitie van vrijwillig naar dwangmatig gebruik.

• Cannabis met een hoger THC-gehalte (bijvoorbeeld 3,5% in plaats van 2,0%) werkt sterker belonend in een humane keuzetest dan cannabis met een lager THC-gehalte (Justinova et , 2005). Dit betekent dus dat cannabis met een hoog THC-gehalte verslavender is dan cannabis met een laag THC-gehalte (Everitt & Robbins, 2016). Maar het blijft moeilijk om deze resultaten te extrapoleren naar de effecten van cannabis met een hoog THC-gehalte (~ 15% THC).
• In enkele naturalistische studies is aangetoond dat (een deel van de) gebruikers bij cannabis met een hoog THC-gehalte het gebruikspatroon aanpast door minder cannabis in een joint te stoppen of minder van de rook te inhaleren (Freeman et , 2014; Van der Pol et al., 2014).

De toename in hulpvraag zou volgens verschillende auteurs (mede) veroorzaakt kunnen zijn door de stijging van de gemiddelde stijging in het THC-gehalte en de verminderde hoeveelheid CBD in cannabisproducten. In de praktijk is het echter bijna onmogelijk om dat verband te bewijzen.

• Cannabis met een hoger THC-gehalte is volgens sommigen meer verslavend dan cannabis met een lager THC-gehalte. De transitie van cannabisgebruik naar cannabisverslaving zou de afgelopen 15 jaar zijn gestegen van 8 naar 15% (Hasin et al., 2015). Sommige wetenschappers suggereren dat dit mede het gevolg zou kunnen zijn van de hogere THC-concentraties in de hedendaagse
• Er zijn aanwijzingen dat cannabis met een hoog THC-gehalte is geassocieerd met een grotere kans op verslaving (Freeman. & Winstock, 2015).
• De stijging in het THC-gehalte zou dus bijgedragen kunnen hebben aan de grotere hulpvraag voor cannabisafhankelijkheid zoals dat met name de afgelopen jaren in verschillende landen is gevonden (Curran et al., 2016).

Je zou vermoeden dat het risico om een cannabisverslaving te ontwikkelen groter is voor degenen die sterkere wiet gebruiken, maar in de eerder genoemde CanDep-studie werd geen verband gevonden tussen de sterkte van het gebruikte product of de mate (aantal dagen, aantal joints, dosis, sterkte) van frequent cannabisgebruik en verslaving, en ook bleek een voorkeur voor hasj of wiet geen voorspeller te zijn van het ontstaan en persisteren van cannabisverslaving gedurende de 3 jaar follow-up. Hierbij moet worden aangetekend dat het in het betreffende CanDep-onderzoek ging om volwassen cannabisgebruikers die al lang frequent gebruikten. Of de sterkte van wiet invloed heeft op het eerder beginnen met gebruik in de adolescentie kan uit dit onderzoek niet worden afgeleid.

Uit het CanDep onderzoek is ook gebleken dat het voor individuele gebruikers, zelfs voor zeer frequente gebruikers, lastig is om de cannabisdosis en de sterkte van hasj of wiet in te schatten.

Het effect van CBD

Bij het onderzoek naar de belonende werking van cannabis door de aanwezige THC speelt ook de aan- of afwezigheid van CBD een rol.

• Eén onderzoek wees uit dat mensen die cannabis rookten met een laag CBD-gehalte een hogere attentiebias hebben voor cannabis-gerelateerde stimuli dan degenen die cannabis rookten met een hoog CBD-gehalte (Morgan et , 2010). Dit impliceert dat CBD mogelijk een beschermende rol speelt bij het voorkómen van een cannabisverslaving.
• Voor Nederland zou dat kunnen betekenen dat het roken van hasj, met een relatief hoge CBD/THC-ratio minder gauw tot verslaving leidt dan het roken van sterke wiet (Niesink en Van Laar, 2013).
• De richting van een aandachtsbias voor druggerelateerde stimuli correleert met craving en er is een verband met factoren die terugval bevorderen (Field et , 2014). Daar staat tegenover dat CBD geen invloed heeft op de belonende effecten van cannabis of op het gevoel van ‘stoned’ zijn (Morgan et al., 2010; Hindocha et al., 2015; Haney et al., 2016).

Momenteel wordt in enkele geregistreerde klinische trials onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CBD in het terugdringen van cannabisgebruik bij cannabis-afhankelijkheid (In: Fasinu et al., 2016).

• Het onderzoek wordt in het Verenigd Koninkrijk uitgevoerd bij 168 patiënten tussen 16 en 60 jaar en de orale doseringen die gebruikt worden zijn 200, 400 of 800 mg CBD per dag (In: Fasinu et al., 2016).
• In een andere studie wordt onderzocht of CBD effectief is in het terugdringen van onthoudingsverschijnselen na een cannabisverslaving (~ 5 patiënten van 18 – 65 jaar; 300 mg CBD op dag 1, 2 keer 300 mg op dag 2-5 en 1 keer 300 mg op dag 6) (In: Fasinu et al., 2016).
• In een klinische trial in de VS wordt het effect van CBD op het roken van cannabis onderzocht (32 proefpersonen tussen 18 en 50 jaar, verschillende doseringen CBD (oraal)) (In: Fasinu et al., 2016).

Cannabisgebruik in combinatie met andere middelen

Verschillende onderzoekers hebben een verband gevonden tussen vroeg beginnen met cannabisgebruik en frequent, aanhoudend, stevig gebruik met het gebruik van andere illegale drugs of alcohol (Petersen et al., 2007). Door cannabis samen met tabak te gebruiken lijken mensen eerder een nicotineverslaving te ontwikkelen (Patton et al., 2005; Hindocha et al., 2015).

De “gateway hypothese”

Hoewel cannabis wordt beschouwd als een “soft”-drug zijn er nogal wat mensen die het ook beschouwen als een “gateway-drug”. Het zou de weg naar het gebruik van “hard-drugs” zoals heroïne en cocaïne, stoffen die meer gezondheids- en maatschappelijke schade berokkenen dan soft-drugs, openen. Volgens de gatewaytheorie is er een geleidelijke overgang van de ene (minder schadelijke) naar de volgende (meer schadelijke) drug (Kandel et al., 2002). De theorie is gebaseerd op de bevinding dat het gebruik van één drug de kans op het gebruik van de volgende drug in een bepaalde reeks vergroot. Dit kan worden uitgelegd als een oorzakelijke relatie wanneer voor alle andere verstorende factoren is gecorrigeerd (Kandel et al., 2002).

Er zijn onderzoeksresultaten die deze sequentiële progressie en de associatie tussen cannabis en andere illegale drugs ondersteunen. De effecten worden groter naarmate de frequentie van het cannabisgebruik toeneemt en des te eerder met het cannabisgebruik is begonnen (Fergusson et al., 2006). In een tweelingstudie is aangetoond dat deze effecten niet alleen kunnen worden toegeschreven aan genetische- en of omgevingsfactoren (Lynskey et al., 2003). In dierexperimenteel onderzoek is aangetoond dat het toedienen van THC in de adolescentie leidt tot een verhoogde inname van opiaten en zelftoediening van cocaïne in volwassen dieren in een experimentele opstelling vergemakkelijkt (Cadoni et al., 2015; Tomasiewicz et al., 2012; Higuera-Matas et al., 2008). Het effect van blootstelling aan THC in adolescente dieren zou zelfs tot in volgende generaties aanhouden (Szutorisz et al., 2014).

Toch is het niet zeker dat hier sprake is van een causale relatie. Een grotere beschikbaarheid van cannabis kan betekenen dat meer mensen in de gelegenheid zijn om voor het eerst cannabis te gaan gebruiken. Een grotere beschikbaarheid vergroot de kans dat cannabuisgebruikers in contact komen met zowel gebruikers van andere illegale drugs als met dealers die behalve cannabis ook andere illegale drugs verkopen (Lynskey et al., 2003). Dit is één van de redenen geweest voor het Nederlandse drugsbeleid met een scheiding der markten door middel van de gereguleerde verkoop van cannabis. Het aandeel cocaïnegebruikers dat zegt vroeger cannabis te hebben gebruikt (22%) ligt in Nederland veel lager dan in de VS (33%) (MacCoun & Reuter, 2001).

Een biologische verklaring voor een gatewayhypothese wordt ondersteund door het feit dat blootstelling aan THC de belonende effecten van andere drugs versterkt. Daarbij is het vooral opmerkelijk dat door voorafgaande toediening aan THC zelftoediening de belonende effecten van nicotine bij ratten worden versterkt (Panlilio et al., 2013), maar dat dit niet zo is bij een voorafgaande toediening van heroïne of cocaïne (Solinas et al., 2004; Panlilio et al., 2007). Vooralsnog is er niet voldoende wetenschappelijke ondersteuning voor de “gateway hypothese”, d.w.z. het idee dat het gebruik van cannabis direct zou leiden tot het gebruik van andere middelen (Degenhardt et al., 2010; van Gundy et al., 2010).

Functionele en structurele veranderingen in de hersenen

Aanwijzingen voor nadelige effecten op de hersenen worden meestal alleen gevonden in associatie met zwaar15 en langdurig cannabisgebruik (Rocchetti et al., 2013; Batalla et al., 2013). Het is onduidelijk in hoeverre deze veranderingen in de hersenen na verloop van tijd weer ‘herstellen’. Jongeren zijn waarschijnlijk gevoeliger voor de effecten op de hersenen dan volwassenen, het op vroegere leeftijd beginnen met (regelmatig) cannabisgebruik lijkt daarbij een grotere riscofactor (Volkow et al., 2016; ).

In onderzoek waarbij gebruik gemaakt werd van positron emissie tomografie (PET) werd aangetoond dat in cannabisgebruikers sprake is van downregulatie van corticale CB1- receptoren en de mate waarin dat gebeurde correleerde met het aantal jaren cannabisgebruik (Hirvonen et al., 2012). Na 4 weken gestopt te zijn met cannabisgebruik keerde de CB1- receptordichtheid weer terug naar controleniveau. Dit ondersteunt het idee dat binnen 4 weken herstel kan optreden.

• Volgens recent onderzoek zou dit herstel mogelijk zelfs al binnen twee dagen optreden (D’Souza, et al., 2016).
• In recent imagingonderzoek bij adolescenten en volwassenen zijn diverse structurele veranderingen aangetroffen in hersengebieden met veel CB1-receptoren, met name bij chronisch cannabisgebruikers. De veranderingen zijn gevonden in de mediaal temporale en frontale cortex en in het cerebellum (Benbadis et al., 2014; Hall & Degenhardt., 2009; Wrege et , 2014; Batalla et al., 2013; Lorenzetti et al., 2010; Lorenzetti et al., 2016; Martin-Santos et al., 2010; Rapp et al., 2012; Lopez-Larson et al., 2011; Churchwell et al., 2010).

Meer specifiek worden met imagingonderzoeken volumereducties gevonden die geassocieerd zijn met chronisch cannabisgebruik in de parahippocampus, hippocampus en thalamus (Schoeler & Bhattacharyya, 2013).

• Ook bij adolescente chronische cannabisgebruikers zijn structurele veranderingen gevonden in de hippocampus en amygdala (McCormick & Shekhar, 2014), een afname van de grijze massa in de mediaal temporale cortex, de temporale lob, de parahippocampale gyrus, de insula en in de orbitofrontale cortex (Benbadis et al., 2014) en een verminderd volume van frontale kwabben en een verminderde integriteit van de witte stof in vergelijking met een controlegroep (Wrege et , 2014; Batalla et al., 2014).

De resultaten uit het onderzoek naar de effecten van cannabisgebruik met behulp van neuropsycholische testen zijn complementair met de gevonden leeftijdsafhankelijke structurele veranderingen in grijze en witte stof in de hersenen. Gebruik makend van fMRI en computertaken vergeleken Cousijn c.s. de hersenstructuur en -functie van zware cannabisgebruikers (gemiddeld vijf keer cannabis per week), gedurende 2½ jaar, met die van niet gebruikende proefpersonen.

• De relatie tussen cannabisgebruik en hersenstructuur bleek complex (Cousijn et , 2012; Cousijn et al., 2013). In de gebruikersgroep werden relatief milde verschillen in hersenstructuur en -functie gevonden. De hippocampus was kleiner naarmate er wekelijks meer gebruikt werd terwijl de grootte van de amygdala samenhing met de mate van problematiek.

Met betrekking tot de hersenfunctie blijken cannabisgebruikers vooral te verschillen van controle deelnemers voor wat betreft motivationele processen.

• Bij cannabisgebruikers werd tijdens het kijken naar cannabisplaatjes in de MRI- scanner een verhoogde hersenactiviteit in de VTA waargenomen. De dopamineneuronen in dit hersengebied spelen een belangrijke rol in het signaleren van beloning. Tevens hadden de cannabisgebruikers sterkere (onbewuste) geheugenassociaties tussen cannabis en positieve woorden maar juist zwakkere associaties tussen cannabis en negatieve woorden (Cousijn et , 2013).
• Ook bleek bij de cannabisgebruikers sprake van een toenaderingsbias tot cannabisplaatjes. Bij de cannabisgebruikers werd geen verschil in risicogedrag gemeten en ook zagen de onderzoekers geen verschil in werkgeheugen, noch op taakniveau, noch op het niveau van de hersenactiviteit. De verschillen tussen cannabisgebruikers en controles leken groter naarmate de gebruikers meer cannabis gebruikten en meer problemen De onderzoekers vermoeden dat tijdens de overgang van sporadisch cannabisgebruik richting verslaving motivationele processen eerder veranderen dan controleprocessen.
• Met het onderzoek werd ook aangetoond dat de mechanismen die de basis vormen van een cannabisverslaving niet wezenlijk anders zijn dan bij andere verslavende middelen. Bovendien benadrukken de bevindingen het belang van motivationele en regulerende hersenfunctie tijdens de ontwikkeling van verslavingsgedrag. De onderzoekers denken dat deze bevindingen kunnen bijdrage om personen met een verhoogd verslavingsrisico te

In een prospectief vervolgonderzoek onder een twintigtal cannabisgebruikers onderzochten Koenders en collega’s eventuele veranderingen in grijze stof na drie jaar intensief cannabisgebruik.

• Cannabisgebruik bleek in 3 jaar gebruik geen invloed te hebben gehad op de reeds gemeten veranderingen aan het begin van het Cross-sectionele analyses van de baseline- en bij follow-up-data lieten consistente negatieve correlaties zien tussen cannabis gerelateerde problemen, het gebruik van cannabis (in gram) en de volumes van bepaalde hersengebieden (omvang van de grijze stof in de linker hippocampus, de amygdala en de gyrus temporalis superior)(Koenders et al., 2016).
• Deze resultaten doen vermoeden dat kleinere volumes grijze stof in de mediale temporale kwab een risicofactor vormen voor zwaar cannabisgebruik en dat het effect van cannabis op de grijze stof zich beperkt tot de Gebruik van cannabis na die periode heeft geen effect meer op het volume van de grijze stof in deze hersengebieden. Maar ook hier geldt dat er meer langetermijn prospectieve onderzoeken nodig zijn waarbij al in de vroege adolescentie met het onderzoek wordt begonnen om definitief uitsluitsel te krijgen (Koenders et al., 2016).

Zalesky en collega’s deden onderzoek naar mogelijke microstructurele veranderingen in axonale vezelbanen in de hersenen door langdurig cannabisgebruik. Zij onderzochten ook of de aanvangsleeftijd van regelmatig en stevig gebruik van cannabis geassocieerd is met de ernst van de gevonden microstructurele verandering (Zalesky et al., 2012).

• Hiervoor werd een speciale techniek gebruikt (“diffusion weighted imaging”). Bij 59 cannabisgebruikers met een lange geschiedenis van intensief gebruik en 33 gematchte controles werden met deze techniek de witte stofbanen in de hersenen in beeld gebracht. Ten opzichte van de controles, werden verslechteringen in de connectiviteit van enkele van deze banen waargenomen (de rechterfimbria van de fornix in de hippocampus, het splenium een onderdeel van het corpus callosum dat linker en rechterhersenhelft met elkaar verbindt, en in de commissurale vezels). Deels waren de veranderingen in deze banen geassocieerd met de leeftijd waarop met cannabisgebruik was
• De auteurs concluderen dat tijdens de ontwikkeling langdurig intensief cannabisgebruik ongewenste effecten heeft op de ontwikkeling van bepaalde hersenbanen (witte stof in de hersenen). Het uitstellen van de beginleeftijd waarop met regelmatig cannabisgebruik wordt begonnen zou volgens deze onderzoekers de ernst van de microstructurele verslechteringen kunnen minimaliseren (Zalesky et , 2012).

Onderstaand figuur: In tegenstelling tot de grijze massa die bestaat uit cellichamen van neuronen, laat de witte stof, bestaande uit de uitlopers van cellen en neuronale banen, een daling zien van de expressie van CB1-receptoren tijdens de rijping van het brein. Men neemt aan dat de axonale microstructuur tijdens deze ontwikkelingsperiode daarom bijzonder gevoelig is voor blootstelling aan cannabis.

Ook bij cannabisgebruikers die behalve cannabis ook alcohol of tabak gebruikten zijn veranderingen in de hersenstructuur gevonden.

• Bij adolescente cannabisgebruikers die naast veel cannabis alcohol gebruikten bleek de dikte van de hersenschors in enkele gebieden te zijn toegenomen, met name gold dat voor de frontale en pariëtale regio’s (Jacobus et , 2015).
• In onderzoek waarbij de hersenstructuur van volwassen cannabisgebruikers die naast cannabis wel of niet ook tabak gebruikten werd gevonden dat in beide groepen het volume van de grijze massa in de thalamus kleiner was dan bij een controlegroep van niet-gebruikers; zowel in beide cannabisgroepen als in de groep van alleen tabaksrokers was het volume van het linker putamen vergroot (Wetherill et al, 2015).
• Vermindering van de grijze massa in het linker cerebellum bij nicotinegebruikers, maar niet bij cannabisgebruikers, doet vermoeden dat er regionale verschillen zijn voor wat betreft het effect van nicotine en cannabinoïden op het volume van hersenweefsels (Wetherill et al, 2015).

Magnetische resonantiespectroscopie (MRS) is een niet-invasieve techniek waarmee het mogelijk is om in vivo bepaalde neurometabolieten te kwantificeren zoals γ- aminoboterzuur (GABA) en glutamaat (Sneider et al., 2013). Ook de effecten van chronische blootstelling aan cannabis zijn onderzocht met behulp van deze techniek.

• Met behulp van MRS werden verlaagde glutamaat-, choline- en myoinositolconcentraties gevonden in de basale ganglia van chronisch cannabisgebruikers (Chang et , 2006), andere onderzoekers vonden lagere concentraties N-acetylaspartaat in de dorsolaterale prefrontale cortex van de volwassen cannabisrokers (Hermann et al., 2007).
• In een kleine pilot-studie waarbij met behulp van proton MRS de anteriore cingulate cortex van cannabis rokende jongeren werd vergeleken, werd bij de cannabisgebruikers een verminderde concentratie N-acetyl aspartaat gemeten, maar ook een verminderde hoeveelheid glutamaat en creatine (Prescot et , 2013).

Een systematisch review van 43 onderzoeken concludeerde dat chronisch cannabisgebruik de structuur en functie van de hersenen kan veranderen, zowel bij volwassen als bij adolescente gebruikers (met name in de mediale temporale en de frontale cortex en het cerebellum) (Batalla et al., 2013).

• De resultaten van de voornamelijk cross-sectionele studies waren echter nogal heterogeen en het was niet mogelijk om een bepaalde causaliteit vast te stellen. Verder waren de effecten het meest consistent onder de zware gebruikers, degenen waarbij de kans op een cannabisverslaving het grootst

In veel van het onderzoek naar de persistentie van effecten waarbij gebruik gemaakt is van structurele en/of functionele beeldvormingstechnieken is sprake van een cross-sectionele opzet, verschillende abstinentietijden en een scala van verstorende factoren (zoals gelijktijdig alcoholgebruik en verschillen in functioneren voorafgaand aan het cannabisgebruik). Dit maakt het trekken van conclusies over bijvoorbeeld de causaliteit moeilijk.

Het effect van CBD

Uit een recente cross-sectionele studie bleek dat CBD mogelijk bescherming biedt tegen door THC-geïnduceerd volumeverlies in de hippocampus (Yücel et al., 2016). Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of chronische blootstelling aan CBD ook op langere termijn beschermend werkt.

Einde

Nu zijn we aan het einde gekomen van dit artikel. Ik hoop dat ik je heb kunnen helpen met het maken van de juiste keuze. Zo niet, dan hoor ik dat graag in de comments hieronder. Ook als je iets aan dit artikel hebt gehad, hoor ik dat graag.